A felső légutak betegségei széles körben elterjedtek a terapeuta, a gyermekorvos és az otolaringológus gyakorlatában, ezért sokan nem hajlamosak komoly patológiára tekinteni őket. A kezeletlen sinusitis és otitis azonban tele van a gennyes folyamat terjedésével a koponyaüregben a membránok és az agy károsodásával.
Sinusitis és otitis
A sinusitisben (sinusitis, frontális sinusitis, ethmoiditis) a megfelelő paranasalis sinus hatással van, és a középfül és a belső fül vesz részt a patológiai folyamatban. Ezeknek az anatómiai struktúráknak a sajátossága a koponyaüreg közelsége, ezért az elszívás az agy és a membránok károsodásához vezethet.
A betegek gyakran megkérdezik az orvost: "A fejben - mi a betegség neve?" Számos olyan betegség van, amelyben a koponyaüreg fő folyamata a gennyes gyulladás. Legtöbbjük az ENT-szervek betegségeinek elégtelen kezeléséből vagy önkezelésből ered.
A sinusitis és a középfülgyulladás leggyakoribb szövődményei a következők:
- Agyhártyagyulladás.
- Agyvelőgyulladás.
- Subperiostealis tályog.
- Abszcesszusok (agy és kisagy).
agyhártyagyulladás
A dura mater akadályozza a tályog áttörését. A betegség súlyos formája vagy csökkent immunitása azonban a patológiás folyamatban is részt vesz. Gyakran ugyanakkor befolyásolja a lágy és arachnoid membránokat. Ebben az esetben a betegséget akut gennyes leptomeningitisnek nevezik.
Az otogén meningitis nem alakul ki olyan gyorsan, mint a normális. A betegnek a betegség következő megnyilvánulása van:
- Súlyos fejfájás.
- Hányinger és hányás. Ez növeli a nyomást a koponyán belül.
- Magas láz 39–40 °.
- Gyorsimpulzus.
A betegség jellegzetes jele a beteg kényszerhelyzete - az oldalsó vagy a hátsó részen, a fej visszahúzva és a lábak látható. Az orvosok ezt a pozíciót kutyus kutyának nevezik. A legkisebb mozgás, az érintés növeli a fejfájást. A tudat zavart okozhat, súlyos esetekben delírium van. A fotofóbia jellemző.
A diagnózis megerősítéséhez az orvosok a meningealis jeleket határozzák meg:
- Erős nyak.
- Tünet Kernig.
- Tünetek Brudzinsky - felső, középső és alsó.
Végül a diagnózis a szúrás és a cerebrospinális folyadék (cerebrospinalis folyadék) vizsgálata után jön létre. Gyermekeknél az otogén meningitis (középfülgyulladás esetén) villámgyorsan alakulhat ki.
Ez a komplikáció rendkívül nehéz, és hatalmas antibiotikum-terápiát igényel. A kezelés késleltetése halálos kimenetelű. Gyermekeknél gyakran alakul ki a kombinált károsodás - gennyes meningoencephalitis.
agyvelőgyulladás
Az agyszövet felgyülemlése akkor következik be, amikor a meningealis membrán képtelensége késlelteti a patológiai folyamat terjedését. Ehhez hozzájárul a magas vérnyomás-folyadék szindróma. Jellemzői a következő tünetek:
- Hyperthermia.
- Súlyos fejfájás, félelem a fénytől.
- A tudat depressziója súlyos esetekben - akár kóma.
- Görcsrohamok.
Az orvosok objektív vizsgálata meghatározza a jellegzetes neurológiai tüneteket.
Azonosításuk azt jelzi, hogy az agykéreg (motoros központjai) gennyes károsodást okoz. Ha a páciensnek súlyos púpos agyvelőgyulladása van, a koponya-idegek is részt vesznek a kóros folyamatban. Általában először a diszfunkcionális ideg-diszfunkció tüneteit (konvergens, dupla látás) észlelik. Szemészeti vizsgálat során az orvos 30% -ban diagnosztizálja a fundus változásait.
A bántalmazott encephalitis és a meningoencephalitis kedvezőtlen prognózisa van - súlyos formában, annak ellenére, hogy a kezelés végbemegy, a halál is előfordulhat. Gyakran a gyógyulást követően hosszú távú hatások figyelhetők meg - görcsrohamok, gyermekek pszichomotoros fejlődése, tartós fejfájás, magas vérnyomás-folyadék szindróma.
Subperiostealis tályog
Ezt a szövődményt gyakran úgy nevezik, mint "fej a fejére". A középfül akut gyulladásában a genny áthatol a labirintus és a mastoid folyamatba. A folyamat előrehaladtával a vékony időbeli csont elpusztul. A mastoid folyamatból a periosteum alatt szaporodik, ami egy subperiostealis tályog kialakulásához vezet. Súlyos esetekben a nyaki izmok alá is behatolhat a mediastinumba.
Klinikailag ez a szövődmény kifejezett duzzanatnak tűnik, a bőr hiperemikus, fényes, feszült. Meghatározzuk a helyi hőmérséklet-emelkedést. A páciens vizsgálatakor a mastoid aszimmetria jól látható. Gyakran a puskának felhalmozódása felemeli és felfelé mozdítja a fülkagylót, a fülcsatorna szűkül.
A szubpertiostealis tályog terjedhet az orrnyálkahártya és az időbeli csontok között, és jelentős méreteket érhet el.
Agy tályog
Az agy és a kisagyi tályogok gyakran otogén eredetűek, és a fülben gyulladásos szupuratív folyamatok eredményeként alakulnak ki. Az időbeli régiót és a kisagyat leginkább a patológiás fókusszal határolják.
A tályog lehet kapszulával körülvéve, ebben az esetben a prognózis kedvező, de gyakrabban van egy lágyított agy anyag a fókusz körül. A temporális lebenyben a tályog alakja általában kerek, a kisagyban pedig hasonlít.
Megalakulásakor a tályog több szakaszon megy keresztül:
Összességében az egész folyamat több hónapig is eltarthat. Néha a tályog jelei enyheek, és egy személy hosszú ideig nem kérhet orvosi segítséget. De minél később a helyes diagnózis létrejön, annál rosszabb a beteg prognózisa.
A kezdeti szakaszt a következő tünetek jellemzik:
- Enyhe fejfájás.
- Gyengeség, letargia.
- Alacsony hipertermia.
- Hányinger, néha hányás.
E megnyilvánulások időtartama általában nem haladja meg a 2 hetet, általában 7-10 napot.
A következő 1–1,5 hónap alatt a beteg általános állapota zavar, de nem romlik. Az apátia, az állandó fáradtság, a gyengeség, az érzelmi instabilitás miatt panaszkodik.
Egy kifejezett szakaszban (2 hét) konkrét tünetek jelennek meg:
- A nyaki nyúlványok feszültsége.
- Pozitív meningealis jelek.
- Központi hányás, nem jár hányingerrel.
- Bradycardia (csökkent pulzusszám).
- Károsodott motoros funkció - hemiparézis és bénulás.
A specifikus neurológiai tünetek a tályog helyétől függenek, és nagy valószínűséggel lehetővé teszik annak lokalizációját.
A nyilvánvaló szakasz láza nem jellemző, időszakos hipertermia fordulhat elő. Általában a vérvizsgálat mérsékelt leukocitózist mutat, az ESR növekedése.
Ahogy a tályog nő, az agy vagy a kisagy tömörítésének tünetei nőnek, a beteg állapota fokozatosan romlik. Amikor egy tályog eltörik, másodlagos meningoencephalitis alakul ki, a beteg prognózisa ilyen helyzetben kedvezőtlen.
A felső légúti megbetegedések betegséges szövődményei rendkívül veszélyesek. E struktúrák anatómiai jellemzői miatt a patológiai folyamat gyorsan elterjed a koponya üregébe, ami komoly következményekkel jár. A meningitis és az encephalitis, a különböző lokalizációjú tályogok nemcsak az egészségre veszélyesek, hanem gyakran veszélyeztetik a beteg életét is. Az otitis és sinusitis időben történő diagnosztizálása és megfelelő kezelése a gennyes agyi elváltozások legjobb megelőzése.
Agy tályog
Az agyi tályog korlátozott felhalmozódása a puskának a koponyaüregben. Háromféle tályog van: intracerebrális, szubdurális és epidurális. Az agyi tályog tünetei a helyétől és méretétől függenek. Nem specifikusak, és bármilyen volumetrikus oktatás klinikáját képezhetik. Agyi tályogot diagnosztizálnak az agy CT vagy MRI szerint. Amikor a kis tályogok konzervatív kezelésnek vannak kitéve. Az agyi kamrák közelében elhelyezkedő abcesziók, valamint az intrakraniális nyomás éles emelkedése miatt műtéti beavatkozást igényelnek, ha a tályog sztereotaktikus szúrása nem lehetséges.
Agy tályog
Az agyi tályog korlátozott felhalmozódása a puskának a koponyaüregben. Háromféle tályog létezik: intracerebrális (agyi felhalmozódás az agy anyagában); subdural (a dura mater alatt); epidurális (lokalizált a dura mater felett). A koponyaüregben a fertőzés fő módjai: hematogén; nyitott, áthatoló traumás agykárosodás; gyulladásos folyamatok a szinuszokban, közép- és belső fülben; sebfertőzés idegsebészeti beavatkozások után.
Az agy hematogén tályogainak kialakulásának oka leggyakrabban a tüdőben a gyulladásos folyamatok (bronchiectasis, empyema, krónikus tüdőgyulladás, tüdő abscess). Ilyen esetekben a fertőzött trombus egy része (a gyulladásos fókusz peremén levő edényből) bakteriális embóliává válik, amely a szisztémás keringésbe kerül, és vérrel az agyi edényekbe kerül, ahol kis edényekben (precapilláris, kapilláris vagy arteriol) van rögzítve. Krónikus (vagy akut) bakteriális endocarditis, gastrointestinalis fertőzések és szepszis kisebb szerepet játszhat a tályogok patogenezisében.
Nyílt, áthatoló traumás agykárosodás esetén az agyi tályog a koponyaüreg közvetlen fertőzése következtében alakul ki. A békeidőben az ilyen tályogok aránya 15-20%. Az ellenségeskedések összefüggésében jelentősen megnő (az enyém-robbanásveszélyes sebek, lőfegyverek).
Gyulladásos folyamatokban a paranasalis sinusitisben (sinusitis), a középső és a belső fülben a fertőzés elterjedésének két módja lehetséges: retrográd - a dura mater és agyi vénák szinuszai mentén; és a fertőzés közvetlen behatolása a dura mater révén. A második esetben a gyulladás határolt fókuszát kezdetben a meningenekben, majd az agy szomszédos részében alakítják ki.
Az agyi tályogok, amelyek az idegsebészeti beavatkozások után kialakuló intrakraniális fertőző komplikációk (ventriculitis, meningitis) hátterében jelentkeznek, általában súlyos, legyengült betegeknél fordulnak elő.
Etiológia és patogenezis
Az agy hematogén tályogainak izolált kórokozói közül a streptococcusok dominálnak, gyakran bakteriotidákkal (Bacteroides spp.) Összefüggésben. Az enterobacteriaceae (beleértve a Proteus vulgaris-t is) a hematogén és otogén tályogokra jellemző. Nyílt, áthatoló traumás agykárosodás esetén az agyi tályog patogenezisét a staphylococcusok (St. aureus) uralják, kevésbé az Enterobacteriaceae. Különböző immunhiányos állapotokban (immunszuppresszív terápia a szervek és szövetek transzplantációja után, HIV-fertőzés) az Aspergillus fumigatus izolálódik az agyi tályog tartalmáról. Azonban a fertőzés okozója azonosítása az agyi tályog tartalmában gyakran nem lehetséges, mivel az esetek 25-30% -ában a tályog-vetés steril.
Az agy tályog kialakulása több szakaszban történik.
- 1-3 nap. Fejlődik az agyszövet - encephalitis (korai cerebritis) korlátozott gyulladása. Ebben a szakaszban a gyulladásos folyamat reverzibilis. Talán spontán felbontásként és antibiotikum terápia hatására.
- 4-9 nap. A nem megfelelő védelmi mechanizmusok vagy a helytelen kezelés következtében a gyulladásos folyamat előrehaladt, középpontjában egy üreg van, amely tele van pusztával, ami növelhető.
- 10-13 nap. Ebben a szakaszban a piszkos fókusz körül a kötőszövet védő kapszula képződik, amely megakadályozza a gennyes folyamat terjedését.
- Harmadik hét. A kapszula végül tömörül, körülötte kialakul egy gliózis zóna. A helyzet további fejlődése a növényvilág virulenciájától, a szervezet reaktivitásától és a terápiás és diagnosztikai intézkedések megfelelőségétől függ. Talán az agyi tályog fordított fejlődése, de gyakrabban a belső térfogat növekedése, vagy a gyulladás új gyulladásának kialakulása a kapszula perifériája mentén.
Klinikai kép
A mai napig az agy pathognomikus tályog tüneteit nem azonosították. Az agy tályogokkal való klinikai képe hasonlít a tömegoktatás klinikai képére, amikor a klinikai tünetek a fejfájástól a súlyos depresszióval járó súlyos agyi tünetekig terjedhetnek, és súlyos agyi károsodás tünetei. Bizonyos esetekben a betegség első megnyilvánulása epileptikus görcsökké válik. Meningális tünetek figyelhetők meg (subduralis folyamatok, empyema). Az epidurális agyi tályogok gyakran a koponyakövek osteomyelitisével járnak. A tünetek progresszív növekedése tapasztalható.
Az agy tályog diagnózisa
Az agyi tályog diagnosztizálásához nagy jelentősége van egy alapos történelemnek (a gennyes fertőzés gyökereinek jelenléte, akut fertőző kialakulás). A neurológiai tünetek megjelenésével és súlyosbodásával összefüggő gyulladásos folyamat jelenléte a további képalkotó vizsgálat alapja.
Agyi tályog diagnózisának pontossága az agy CT-vizsgálatával függ a tályogképződés színpadától. A betegség korai szakaszában a diagnózis nehéz. A korai encephalitis (1-3 nap) szakaszában a CT meghatározza a szabálytalan alakú csökkent sűrűségű zónát. A bevezetett kontrasztanyag egyenetlenül halmozódik fel, főleg a fókusz perifériás részein, kevésbé közepesen. Az encephalitis későbbi szakaszaiban a sérülés kontúrjai még lekerekített kontúrokat is kapnak. A kontraszt egyenletesen oszlik el a fókusz perifériáján; a középső zóna sűrűsége nem változik. Azonban az ismételt CT-vizsgálat (30-40 perc elteltével) meghatározza a kontraszt diffúzióját a kapszula közepébe, valamint annak jelenlétét a perifériás zónában, amely nem jellemző a rosszindulatú daganatokra.
A CT-vizsgálat kapszulázott agyi tályogja lekerekített testtömegű, tiszta, egyenletes kontúrokkal megnövekedett sűrűséggel (rostos kapszula). A kapszula közepén egy kis sűrűségű zóna van, a periféria mentén látható az ödéma zónája. Az injektált kontrasztanyag egy gyűrű formájában halmozódik fel (a szálas kapszula kontúrja mentén) egy kis szomszédos gliózis-területgel. Ismétlődő CT (30-40 perc után) a kontrasztanyag nem észlelhető. A számítógépes tomográfia eredményeinek tanulmányozása során meg kell jegyezni, hogy a gyulladásgátló gyógyszerek (glükokortikoszteroidok, szalicilátok) jelentősen befolyásolják a kontraszt felhalmozódását az encephalitikus fókuszban.
Az agyi MRI pontosabb módszer az agyi tályog diagnosztizálására. MRI végrehajtásakor az agyi tályog kialakulásának korai szakaszában (1-9 nap) az enkefaliás fókusz úgy néz ki, mint a T1 súlyozott képeken - hypo-intenzív, T2 súlyozott képeken - hiperintenzív. MRI az agyi tályog késői (kapszulázott) stádiumában: T1-súlyozott képeken a tályog úgy néz ki, mint egy csökkentett jel zóna a központban és a periférián (az ödéma zónájában), és a kapszula kontúrja mentén a jel hiperintens. A T2 súlyozott képeken a tályog középpontja izo- vagy hipointense, a perifériás zónában (ödéma zóna) hiperintense. A kapszula kontúrja egyértelműen körülhatárolt.
Differenciáldiagnosztika
Az agyi tályog differenciális diagnózisát az agyi féltekék primer glialis és metasztatikus daganataival kell elvégezni. Ha kétség merül fel a diagnózisban, MOH spektroszkópiát kell végezni. Ebben az esetben a differenciálódás az agyi daganatokban és tályogokban lévő aminosavak és laktát különböző szintjein alapul.
Az agyi tályog diagnózisának és differenciáldiagnosztikájának más módszerei nem tájékoztató jellegűek. Megnövekedett ESR, emelkedett C-reaktív fehérje a vérben, leukocitózis, láz - szinte bármilyen gyulladásos folyamat tünetegyüttese, beleértve az intrakraniális is. Az agyi tályogokban a vérbaktérium tályogok 80-90% -os sterilek.
Brain Abscess kezelés
A tályog encephalitikus stádiumában (történelem legfeljebb 2 hét), valamint az agy kis tályogja esetén (3 cm átmérőig) konzervatív kezelést ajánlunk, amely empirikus antibiotikum terápián alapul. Bizonyos esetekben sztereotaxiás biopsziát lehet végezni a diagnózis végleges ellenőrzésére és a kórokozó izolálására.
Abszcesszusok, amelyek az agy diszlokálódását okozzák, és megnövekedett intrakraniális nyomás, valamint a kamrai rendszer területén lokalizálódnak (a kamrai penetráció a kamrai rendszerben gyakran halálhoz vezet) - abszolút indikáció a sebészeti beavatkozáshoz. Az idegen test területén található traumatikus agyi tályogok szintén sebészeti kezelésnek vannak alávetve, mivel ez a gyulladásos folyamat nem alkalmas konzervatív kezelésre. A kedvezőtlen prognózis ellenére a gombás tályogok is abszolút jelek a műtétre.
A sebészeti kezelés ellenjavallata az agyi tályogok, amelyek létfontosságú és mély struktúrákban találhatók (optikai tuberkulus, agyszem, szubkortikális mag). Ilyen esetekben lehetséges a sztereotaktikus kezelés módja: az agy tályog szúrása és ürítése, majd az üreg mosása és antibakteriális gyógyszerek bevezetése. Az üreg egyszeri és többszörös (több napos katéteren keresztül) mosása lehetséges.
A súlyos szomatikus betegségek nem abszolút ellenjavallatok a sebészeti kezelésnek, mivel a sztereotaktikus műtét helyi érzéstelenítéssel végezhető. A művelet abszolút ellenjavallata csak a beteg nagyon súlyos állapota lehet (terminális kóma), mivel ilyen esetekben bármilyen műtét ellenjavallt.
Kábítószer-kezelés
Az antibakteriális terápia empirikus (a vetés hiányában, vagy ha egy kórokozó izolálása nem lehetséges) célja a kórokozók maximális lehetséges spektrumának lefedése. Az agyi tályog traumás agykárosodás vagy idegsebészeti beavatkozás nélkül a következő kezelési algoritmust mutatják be: a vankomicin; III. Generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon, cefixim); metronidazol. A traumatikus agyi tályog esetén a metronidazol helyett rifampicin lép.
Az agyi tályog okozója az immunhiányos betegeknél (a HIV-n kívül) a leggyakrabban Cryptococcus neoformans, kevésbé gyakran Candida spp vagy Aspergillius spp. Ezért ezekben az esetekben az amphoreticin B vagy a liposzómás amphoreticin B kerül alkalmazásra, a tályog eltűnése esetén (a neurovualizációs vizsgálatok szerint) a flukonazolt 10 héten keresztül adják be, majd a dózist felére csökkenti és támogató jellegű marad. A HIV-ben szenvedő betegeknél a leggyakrabban Toxoplasma gondii az agyi tályog okozta kórokozó, így az ilyen betegek empirikus kezelésének tartalmaznia kell a szulfadiazint pirimetaminnal.
A kórokozó leválasztása után a kezelést módosítani kell, figyelembe véve az antibiotikumot. Steril vetés esetén folytatni kell az empirikus antibiotikum terápiát. Az intenzív antibiotikum-kezelés időtartama legalább 6 hét, ezt követően ajánlott az antibiotikumokat orálisra cserélni, és további 6 hétig folytatni a kezelést.
A glükokortikoidok kijelölése csak megfelelő antibiotikum-terápia esetén indokolt, mivel csak pozitív prognózis esetén a glükokortikoid csökkentheti az agyi tályog kapszula súlyosságát és fordított fejlődését. Más esetekben felhasználásuk a gyulladásos folyamat terjedését okozhatja az elsődleges fókuszon túl.
Sebészeti kezelés
Az intracerebrális tályogok sebészi kezelésének fő módszerei egyszerűek vagy beáramló és vízelvezető csatornák. Lényük abból áll, hogy katétert telepítenek a tályogüregbe, amelyen keresztül a pusztát evakuáljuk, majd antibakteriális gyógyszerek bevezetésével. Lehetőség van egy második, kisebb átmérőjű (több napig tartó) katéter telepítésére, amelyen keresztül a mosóoldat infúziója (leggyakrabban 0,9% -os nátrium-klorid-oldat) kerül beadásra. A tályog elvezetését antibakteriális terápiával kell kísérni (először empirikus, majd a kiválasztott kórokozó antibiotikumokkal szembeni érzékenységét figyelembe véve).
A tályog tartalmának sztereotaktikus aspirációja vízelvezetés nélkül alternatív módszer az agyi tályog sebészeti kezelésére. Fő előnyei az orvosi személyzet képesítésének enyhébb követelményei (a beáramló rendszer működésének ellenőrzése, szoros figyelem és speciális ismeretek szükségesek) és a másodlagos fertőzés alacsonyabb kockázata. Ennek a módszernek a 70% -ában azonban ismételt törekvésekre van szükség.
Többszörös agyi tályog esetén először a lézió leeresztése szükséges, amely a legnehezebb a szövődmények szempontjából (áttörés a kamrai rendszerbe, agyi diszlokáció), és a klinikai kép szempontjából is a legjelentősebb. Az agyi empyema vagy szubduralis tályog esetén a vízelvezetést a beáramlás-kiáramlási rendszer használata nélkül használják.
Az agyi tályog előrejelzése
Az agyi tályogok előrejelzésében nagy jelentősége van a kórokozó izolálásának és az antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározására, csak ebben az esetben lehetséges megfelelő patogenetikai terápia. Emellett a betegség kimenetelét a tályogok számától, a szervezet reaktivitásától, a terápiás intézkedések megfelelőségétől és időszerűségétől függ. Az agyi tályogok halálozási aránya - 10%, fogyatékosság - 50%. A túlélő betegek közel egyharmadában az epileptikus szindróma a betegség következménye.
A subduralis empyemas esetében a prognózisok kevésbé kedvezőek a szupuratív fókusz határainak hiánya miatt, mivel ez a patogén magas virulenciáját, vagy minimális betegállóságát jelzi. Halálozás ilyen esetekben - akár 50%. A legtöbb esetben (legfeljebb 95%) az immunhiányos állapotokkal kombinált gombás empyema halálos kimenetelű. Az epidemiális empyemas és az agy tályogai általában kedvező prognózist mutatnak. A fertőzés behatolása az ép Dura-n keresztül gyakorlatilag kizárt. Az osteomyelitis fókuszának helyreállítása megszünteti az epidurális empyema-t. Az elsődleges gennyes folyamatok időszerű és megfelelő kezelése, valamint a sebek teljes elsődleges kezelése a TBI során jelentősen csökkentheti az agyi tályog lehetőségét.
Agy tályog: okok, formák, megnyilvánulások, diagnózis, kezelés
Az agyi tályog az agyszövet helyi gyulladásos károsodása, amely ezt követően megolvad, és egy üreges tartalommal töltött üreg kialakul. Ez a betegség nem rendelkezik konkrét jelekkel. A mérgezés szindróma, agyi tünetek és az agyi anyag fókusz léziója nyilvánul meg.
Az agy tályog másodlagos patológia, amely bonyolítja az alapbetegség lefolyását. A fertőzés elsődleges fókusza általában a központi idegrendszeren kívül helyezkedik el. A patogén mikroorganizmusok különböző módon hatolnak be az agyba: érintkezés, hematogén, közvetlen. A betegség gyakran traumás vagy szerves agykárosodás eredménye.
Az agy tályog súlyos betegség, amelyet jelenleg ritkán rögzítenek. Általában a szegény családok, a HIV-fertőzött emberek, valamint a hosszú távú sugárzást vagy kemoterápiát szedő betegek betegek. Az agy tályog elsősorban 30–45 éves férfiaknál fordul elő.
besorolás
Az etiológiai besorolás szerint a következő típusú agyi tályogokat különböztetjük meg:
- Rhinogén - gennyes rhinitis vagy sinusitis szövődménye,
- Otogén - a középső és a belső fül gennyes gyulladásának szövődménye, a tüskéscső, a mastoid folyamat,
- Odontogén - periodontitis, stomatitis, gingivitis komplikációja
- Traumatikus - nyitott vagy zárt fejsérülés következménye,
- Iatrogén - a műtét eredménye,
- Hematogén - mikrobák penetrációja az agyban véráramlással, t
- Metasztatikus - a belső szervek, például a tüdő, endokardium púpos gyulladásának szövődménye.
Az agy tályog szubdurális, epidurális és intracerebrális. Ez a besorolás a koponya tályogának a dura materhez viszonyított helyén alapul.
Szerkezet szerint kétféle tályog van:
- Interstitialis - olyan kapszula jelenlétével, amely elválasztja a gennyes gyulladást az egészséges agyszövetektől. Ezeket a tályogokat magas rezisztenciájú személyek alakítják ki, jól reagálnak a terápiára és kedvező prognózissal rendelkeznek.
- A parenchimális - nem rendelkezik kapszulával, kedvezőtlen a prognózishoz viszonyítva, az immunvédelem éles csökkenésével jön létre. Az ilyen tályogokat különösen veszélyesnek tartják a betegek életében. Ez annak köszönhető, hogy az agy anyagában lévő gennyes tartalom szabad és jelen van az egészséges szövetekkel. Parenchymás tályogok esetén nem lehet hatékony sebészeti beavatkozást végezni.
Etiológia és patogenezis
Az agyi tályog fő oka bakteriális fertőzés:
- streptococcus,
- staphylococcus,
- Esherihioznaya,
- Proteaceae,
- pneumococcus,
- Meningococcus,
- gomba,
- toxoplasmosis,
- Vegyes fertőzés.
Mivel az agyi tályog másodlagos betegség, az elsődleges fókuszból a fertőzés behatolása különböző mechanizmusok és utak révén történik.
- A metasztatikus mechanizmust hematogén módon hajtják végre. Ez akkor fordul elő, ha a páciens tüdő, gyulladásos folyamatai vannak az emésztőrendszer tüdejében, endokardiumában és szerveiben. Krónikus tüdőgyulladásban vagy tüdő abscessusban a bakteriális embolus belép a rendszerbe. A vérbe kerül az agyi erekbe, és provokálja a betegség kialakulását.
- A kontaktmechanizmust az otogén, rhinogén és odontogén útvonalak valósítják meg. Az otogén út vezet a tályogok kialakulásához a középső vagy a belső fül gennyes gyulladásában szenvedő betegeknél, valamint a mastoid folyamatnál. Az agyi anyag rinogén fertőzése krónikus rhinitisben vagy sinusitisben szenvedő személyeknél fordul elő. Ugyanakkor először korlátozott meningitisz alakul ki, majd a gennyes encephalitis. Az odontogén út jellemző a szájban gyulladásos változásokban szenvedő személyekre: caries, pulpitis, gingivitis, stomatitis.
- Az agyba történő fertőzés közvetlen útja a nyitott fejsérülés során jelentkezik. Ez a fertőzés útja a háború idején a leginkább releváns: robbanásveszélyes és lövéses sebek után.
- Az autoinfekció zárt CCT esetén történik. A betegség okozója ebben az esetben az emberi test saját mikroflórává válik, és patogén tulajdonságokat szerez.
Annak érdekében, hogy a tályog kialakuljon, két feltételnek kell teljesülnie: a patogén mikroba jelenléte és az emberi test általános ellenállásának csökkenése.
A tályog kialakulása hosszú folyamat, amely egymást követő szakaszokból áll.
A betegség kialakulásának szakaszai:
betegség kialakulásának szakaszaiban
A korai cerebritis az agyszövet fertőző gyulladása, amely spontán vagy antibiotikum hatására oldódik fel. Ez a szakasz három napig tart, és az egészséges agyszövet és az érintettek közötti határ hiánya, a perivaszkuláris infiltrátumok és a neuronok toxikus károsodása.
Klinikai kép
A betegség akutan kezdődik, és a mérgezési szindróma, a fókuszos és agyi tünetek jeleit mutatja.
A megnövekedett testhőmérséklet, fejfájás, hidegrázás, hiperhidrosis, bőrfelszín, gyengeség, étvágytalanság, szájszárazság, a vér leukocitózisa, az ESR növekedése. Ezek a súlyos mérgezés jelei.
Az agyi tünetek a következők:
- elviselhetetlen fejfájás
- hányinger és hányás, nem enyhítés,
- bradycardia,
- lacrimáció és fotofóbia
- az occipitalis izmok feszültsége és görcsössége, t
- pszichózisok,
- letargia és apátia,
- álmosság,
- szédülés,
- eszméletvesztés
- okozhatatlan hangulatváltozások,
- epipripadki,
- kóma.
A fókusz neurológiai tünetek lehetővé teszik, hogy klinikai tünetei alapján diagnosztizálják a patológiát.
Agyi tályog klinikáját a helyének határozza meg:
- A lézió lokalizációja a jobb féltekén a test bal felének parézisével és bénulásával nyilvánul meg.
- Az agyi tüskés tályog tünetei a látási zavarok, a diszfónia vagy az apónia, az egész test és a végtagok görcsei. A szenzoros afázia betegekben jelentkezik, a beszéd értelmetlen, nem tud olvasni és írni, nem érti, amit mások mondanak. A mentális zavarok az eufória vagy a depresszió, a kritika csökkenése.
- A frontális lebeny tályog - ostoba és nagy szellemek, eufória, a beszéd megcsodáltsága, a megnövekedett beszédképesség, csökkent intelligencia, téveszmék, hangulatváltozások az örömtől a szomorúságig.
- A cerebellum veresége a nystagmus, a mozgások diszkoordinációja, az ataxia, a magas vérnyomás szindróma, az izmok hipotenziója. A páciensek mozgása elsöprő és elszomorodott, a járás rázkódik az esővel, a szemük „fut” oldalról a másikra.
- Agybázisú tályog - az okulomotoros rendszer diszfunkciója, a strabizmus, a látásvesztés, a görcsök, a végtagok bénulása.
Agyvérzéssel és az agy duzzadásával kapcsolatos klinikai tünetek jelentkezhetnek. A menekülési tünetek közelsége a meningealis tünetek és jelek - a merev nyak, a pisztoly-kutya testtartása, az érintésérzékeny túlérzékenység.
Az agyi tályog szövődményei: a tályog behelyezése, áttörése az agyi kamrákba, recidívák, posztoperatív seb másodlagos fertőzése, a koponyakövek gyulladása - osteomyelitis, visszatérő epilepsziás rohamok előfordulása. Klinikailag ezek a folyamatok paralízist és parézist, látásvesztést és halláskárosodást, károsodott memóriát, csökkent intelligenciát és a központi idegrendszer egyéb rendellenességeit nyilvánvalóvá teszik.
diagnosztika
Az agyi tályog diagnózisa a beteg panaszainak vizsgálatával és meghallgatásával kezdődik. A betegség előzményei és bizonyos tünetei alapján a szakemberek előzetes diagnózist készíthetnek. Fokális neurológiai és agyi tünetek, akut patológia kialakulása, az intrakraniális hypertonia kialakulása, a krónikus fertőzés tüneteinek jelenléte a szervezetben fontos.
További diagnosztikai módszerek az állítólagos diagnózis megerősítésére vagy megtagadására:
agyi tályog a képen
Az agyi CT-vizsgálat megfizethető és nagyon érzékeny módszer. Ezzel szemben csak egy kis sűrűségű zónát határoz meg. A patológiás fókusz szerkezete csak egy sugárzó anyag hatására válik nyilvánvalóvá.
kezelés
Az agyi tályog kezelése a fertőző ágensek és a gyulladás jeleinek megsemmisítésére irányul, az érintett területen a mikrocirkuláció javítása, a fő klinikai tünetek megszüntetése és a test egészének erősítése. A kezelést egy idegsebészeti kórházban végzik.
A betegség stádiumától függően a tályog lokalizációját és méretét, konzervatív vagy sebészeti terápiáját végezzük.
Kábítószer-kezelés
A konzervatív terápiát a patológia kezdeti szakaszában, illetve amikor a tályog mérete nem haladja meg a három centiméter átmérőjét.
- Antibakteriális terápia - széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása a cefalosporinok, makrolidok, fluorokinolonok, védett penicillinek, gombaellenes szerek csoportjából. A ceftriaxon, a metronidazol, a vankomicin, a levomycetin, az amfotericin, a flukonazol a betegek számára előírt. Miután megkapta az elemzés eredményeit a kiválasztott mikroba érzékenységéről az antibiotikumokra, a kezelést ki kell javítani.
- A glükokortikoidokat olyan esetekben írják elő, amikor az antibiotikum kezelés nem eredményez pozitív eredményt. A glükokortikoszteroidok csökkentik a gyulladás súlyosságát, és megfordítják a tályog kapszula kialakulását. Általában prednizolont, dexametazonot írnak elő.
- Az agyi keringést javító gyógyszerek - "Vinpocetine", "Cerebrolysin", "Piracetam", "Actovegin".
- A görcsöket megelőző gyógyszerek - „Difenin”, „Alepsin”, „Sodanton”.
- Diuretikumok és dekongesztánsok - mannit, furozemid, Lysix.
- Gyulladáscsökkentő és lázcsillapító szerek - "Paracetamol", "Ibuprofen".
- Helyreállító terápia - B-vitaminok, adaptogének, antihypoxánsok.
Sebészeti kezelés
A beteg általános állapotának stabilizálása után a tályog kinyílik és elvezet. Az antibakteriális oldattal öntözött öntéses üreg. A műtét után a páciens egy ideig az intenzív osztályon van, majd neurológiai ágyon kerül az osztályra. Az ilyen műtét után hosszú rehabilitációs időszakra van szükség.
A műtét indikációi:
- A tályog lokalizációja az agy kamrai területén, t
- A hipertóniás szindrómát okozó tályog,
- A traumatikus agykárosodásból eredő tályog
- A gomba eredetének hiánya.
- A patológia kezdeti szakasza az encephalitis,
- A tályog helye a létfontosságú központok közvetlen közelében,
- Az agy több nem működő tályogja,
- A betegek comatózis állapota.
A betegség prognózisa nagyon súlyos, de a legtöbb esetben még mindig kedvező. Az agyi tályogban a halálozás akár 30%, a fogyatékosság akár 50%. A gyógyulás után a betegek közel fele még mindig neurológiai tünetekkel rendelkezik - görcsrohamok. Némelyikük a test különböző funkcióival rendelkezik.
Intézkedések a tályog kialakulásának megelőzésére az agyban:
- Sebek fertőtlenítése TBI alatt,
- A krónikus fertőzés gyökereinek időben történő felderítése és rehabilitációja, t
- Az immunitás stimulálása és a szervezet fertőzésekkel szembeni rezisztenciájának növelése,
- Kiegyensúlyozott és megfelelő táplálkozás,
- Multivitaminok és ásványi komplexek felvétele.
Az agy tályog súlyos kórkép, amely a szervezetben jelenlévő betegségek hátterében jelentkezik. A betegség haladéktalan felismerése és a kezelés azonnal megkezdése érdekében meg kell ismerni az első klinikai tüneteket, és további kutatási módszereket kell alkalmazni. A korai és megfelelő terápia csökkentheti az életveszélyes szövődmények kockázatát és minimálisra csökkentheti a szervezetre gyakorolt negatív következményeket.
Agyi tályog, terápia és prognózis okai
1. Etiológia 2. A betegség lefolyása 3. Diagnózis 4. Terápiás intézkedések 5. A betegség prognózisa
A központi idegrendszerben és azon túl a fertőző fókuszok korlátozott tályog kialakulását okozhatják az agyszövetben, a membránok alatt, köztük vagy a kemény héj felületén.
Az agyi tályog korlátozott felhalmozódása a strapocokkok, a stafilokokok, kevésbé gyakran a gombák, a bélpálcák által okozott pusztulásnak. A tünetek általában ugyanolyan jellegűek, mint az agydaganatokban, a meningitisben, az encephalitisben, és bizonyos jellemzőkkel járnak a fókusz tünetek megjelenésével és az általános fertőző tünetek megjelenésével.
Az agy tályog a fejlett országokban meglehetősen ritka betegség. A harmadik világban, ahol a HIV elterjedt és az orvosi ellátás alacsony, ez a jelenség gyakoribb a katonai műveletek helyén.
Az agyi fekélyek lokalizációjukban különböznek egymástól. 3 típus van:
- intracerebrális (a szövetekben kialakuló gyulladás);
- szubdurális (arachnoid és kemény héjak között);
- epidurális (kemény héj).
kórokozó kutatás
A fertőzés fő módjai:
- hematogén (véráramlással);
- traumatikus (traumás agykárosodás miatt);
- posztoperatív vagy iatrogén (az agy beavatkozása után);
- otogén és rhinogén (ENT betegségek miatt).
A hematogén, általában a baktériumok a vérrög fertőzött fragmentumával együtt lépnek be a tüdőből. Ugyanígy a gyomor-bél traktusból származó mikroflóra és a szív beléphet az agyi edényekbe. A tályog kialakulásának oka szeptikus állapot is lehet.
Piszkos szinuszgyulladás, otitis, eustachitis (hallókupak gyulladása), labirintus (belső középfülgyulladás) esetén, amikor egy otogén tályog képződik, a mikrobák a dura mater és agyi vénák szinuszain keresztül lépnek be a membránok és az agy szövetébe.
A sérülés következtében a fertőzés közvetlenül eléri az agyat. A TBI-ből származó hematomák a baktériumok tenyésztőhelyévé válnak.
Gyakran, amikor az antiszeptikus kezelést későn vagy rosszul végeztük, egy idegen test köré nyílt sebben tályog képződik (szálak, haj, golyó, fejfedők stb.).
Az idegsebészeti beavatkozások után a fertőzés kialakulása a legyengült betegeknél lehetséges.
A betegség lefolyása
A betegség tünetei hasonlóak más agyi elváltozásokhoz. Megjelenésük függ a fertőzés súlyosságától, lokalizációjától, a tályog fejlődésének stádiumától.
A fertőző gyökerek kialakulása általában 2-3 héten belül történik.
- Az első három napban az agyszövet gyulladása (encephalitis) egy bizonyos helyen alakul ki, ha a tályog belsejében van. Ha ebben a szakaszban a beteg antimikrobiális kezelés alatt áll, az eljárás reverzibilis lehet. Néha spontán módon történik.
- A következő héten egy üreg jelenik meg a gyulladás középpontjában, kitöltve a szúnyoggal és növekszik.
- Ezután 2-4 napon belül az üreg kötőszövet segítségével kapszulázódik, ami megakadályozza a fertőzés behatolását a környező területekre.
- A harmadik héten a kapszula tömörítve van.
Néha lehetséges a piszkos formáció kialakulása és a kapszula eltűnése, de leggyakrabban a tályog előrehalad.
A tünetek az agy és a fókusz:
- súlyos fejfájás;
- hányinger és hányás;
- a koordináció hiánya;
- ájulás;
- erős izzadás;
- hőmérséklet-emelkedés;
- fényérzékenység;
- beszédbetegségek;
- okulomotoros zavarok (nystagmus - gyakori akaratlan szemmozgások, strabismus);
- teljes vagy részleges bénulás;
- görcsök;
- izom hypotonia;
- végtagok remegése;
- gyengeség, apátia, étvágytalanság;
- ritmuszavar, lassú impulzus.
Bizonyos esetekben a meningealis tünetek jelennek meg, amelyek fő része merev nyak (a képtelenség a fejet a mellkasra hozni, az ürülék). Amikor megpróbálja meghajlítani a hátán fekvő beteg fejét, nem érheti az állát a mellkasához. Érezd a nyak izmainak feszességét és ellenállását.
Diagnózis készítése
Mivel a tünetek, amelyekkel a tályogot jellemezték, nem rendelkeznek bizonyos specifitással és hasonlóak más agyi elváltozásokhoz, fontos a differenciáldiagnózis. Általában kontrasztos tomográfia - MRI vagy CT - végrehajtása.
A korai stádiumban az MRI optimális, mivel a CT nem tudja észrevenni a szövet gyulladását. A kapszulázás szakaszában a számítógépes tomográfia informatívvá válik. A fókusz perifériája általában egy kör alakú, mivel a kontrasztanyag a kapszula kontúrja mentén halmozódik fel. Az MRI-képek korai szakaszában az encephalitikus fókusz jelintenzitását becsüljük.
Nehéz esetekben abszurd punctúrák (sztereotaktikus biopszia) kimutatják a kórokozót. Ez nem csak a diagnózis megerősítéséhez szükséges, hanem a kórokozók meghatározására és a gyógyszerekre való érzékenységük meghatározására is. Ezzel a segítséggel van egy „célzott” gyógyszeres kezelés.
A cerebrospinális folyadék bevitele általában nem indikatív. Ezen túlmenően, lumbális punkció esetén a betegség súlyos lefolyása esetén a haláleset kockázatával járó beteg állapotának éles romlása lehetséges az intrakraniális nyomás éles csökkenése miatt. Ez okozza az agy duzzanatát, és a kisagy és agyi mandulák beillesztését a nagy foramenbe, amely a halál oka.
Terápiás tevékenységek
A tályogra ható kezelést a betegség stádiumától, annak helyétől és méretétől függően végezzük.
Konzervatív antibiotikum-terápiát alkalmaznak az encephalitis stádiumában, valamint olyan esetekben, amikor a kapszula kicsi, és fennáll annak a lehetősége, hogy megszűnik.
A sebészeti beavatkozás akkor szükséges, ha a tályog az agyi tüneteket okozza, az agyszövet eltolódik, az intrakraniális nyomás növekedését okozza. Kötelező a kamrai zónában található gyújtótávolságok eltávolítása, hiszen ezen a területen a pusztító áttörés halálhoz vezet. A sebészeti beavatkozást a sérülés következtében kialakuló formációra is fel kell tüntetni - ebben az esetben a gyulladásos folyamat nem felel meg a szokásos gyógyszerhatásoknak. A gombafertőzés következtében kialakult tályogot el kell távolítani, bár a prognózis ebben az esetben kedvezőtlen.
A kialakult kapszula hozzájárul a sebészeti beavatkozás sikeréhez.
A craniotomiával végzett sebészi kezelést nem jelezzük olyan esetekben, amikor az optikai tuberkulusban, az agyszárban és a szubkortikális magokban púpos fókusz alakul ki - vagyis ahol a létfontosságú központok találhatók. Ezekben az esetekben a szúrást a tályog tartalmának eltávolításával végzik, majd mosás és antibiotikumok bevezetése. Az ilyen minimálisan invazív kezelést egy vagy több alkalommal hajtjuk végre a katéteren. Számos fekélyben is látható.
Az antibiotikum terápiát legalább három hónapig kell végezni.
Kortikoszteroidok, amelyek más esetekben az agykárosodást gyakran használják a duzzanat enyhítésére, tályog esetén fenyegeti a fertőzés terjedését, és csak megfelelő antibiotikumok beadásával lehetséges.
Betegség prognózisa
Közvetlenül függ a gyulladást okozó kórokozó meghatározásától és a fertőző fókusz lokalizációjától. A legkedvezőbb kimenetel az epidurális tályogoktól várható. Más formákban a halál százalékos aránya körülbelül 10%, de a gombás elváltozások szinte mindig halálosak (95%) - még akkor is, amikor a kezelést kapják (ezt a fajta tályogot általában a HIV-hordozók és az AIDS-betegek befolyásolják).
A visszanyert betegek 30–35% -ában episzindrom alakul ki. A gyulladás túlélőinek több mint fele szenved az encephalopathia, a fejfájás, a bénulás, a hidrocefalia és a szemmozgás rendellenességei által okozott intelligencia csökkenésében.
Az agyi tályog másodlagos betegség, amelynek okai a fertőzés átvitele egy másik szerv forrásától vagy közvetlen belépésétől függ. A korai diagnózis hozzájárul a helyesen kezelt terápiához, de bonyolítja az a tény, hogy a gennyes gyulladás tünetei összekeverhetők más agyi elváltozások jeleivel. Egyes esetekben a betegség halálos vagy neurológiai szövődmények kialakulásához vezet.
Agy tályog
Brain Abscess tünetek
Agyi tünetek:
- fejfájás: lehet a fej bizonyos részén (például a frontális területen, a korona területén), vagy az egész fejben érezhető (diffúz fejfájás);
- hányinger és hányás, nem enyhülés (hányás nem kapcsolódik az étkezéshez, amikor a fejfájás eléri a maximális intenzitást);
- letargia, csökkent munkaképesség;
- fotofóbia (a szem fényes érzékenysége, amelyben a szemben kellemetlen érzés, a szemhéj, a szemhéj szándékos lezárása fény hatására);
- az orrnyálkahártya izomzatának feszültsége (egy személy enyhén felfelé forduló fejjel fekszik, a nyak előre hajlítása megpróbál nehézséget okozni) - ez a meningerek irritációjának következménye;
- a tudat zavara (eszméletvesztés).
- megnövekedett testhőmérséklet;
- hidegrázás;
- fokozott izzadás.
- A frontális lebenyben lévő tályog lokalizációjával megfigyelhető:
- csökkent intelligencia;
- a bolondság megjelenése (a hülye viccek, a beszédesség jellemzi);
- beszéd-rendellenességek - a beteg inarticuláris beszéde (mintha „zabkása a szájban”). Ezt motoros afáziának hívják;
- az ajkak kinyújtása tubulával (mint a szopás) - spontán vagy amikor egy tárgy megérinti az ajkakat;
- a járás bizonytalansága - gyakran a beteg járás közben hajlamos a hátára esni.
- Amikor a kisagyi tályog jellemző tünetei lehetnek:
- mozgások összehangolása (elsöprő, fuzzy mozgások);
- a járás bizonytalansága: a beteg elhagyja a sétát, lehet, hogy még esik;
- nagyszabású vízszintes nystagmus (inga szemmozgások, „szemek futnak” oldalról oldalra);
- az izomtónus csökkenése (izom hypotonia).
- Amikor a tályog az agyi lebenyben található, a következő tünetek lehetségesek:
- beszéd rendellenességek - a beteg nem érti a neki címzett beszédet, bár ezt hallja (anyanyelve idegen nyelvnek hangzik). Ezt érzékszervi afáziának hívják;
- vizuális mezők elvesztése (látás hiánya a látómező bármely részén);
- a végtagokban vagy az egész testben fellépő rohamok.
- Az agy alján elhelyezkedő tályogban (alsó) a tünetek lehetnek:
- a szemgolyók mozgásának megsértése (a páciens semmilyen irányba nem fordíthatja a szemét);
- strabismus (az egyik vagy mindkét szem eltér az oldalról);
- látásromlás (az egyes vizuális mezők elvesztésétől a teljes vakságig az egyik / mindkét szemen);
- a bénulás (az erősség csökkenése vagy a végtagok mozgásának teljes lehetetlensége), amely akkor következik be, amikor az agy területeit érintik, ahol a végtagok mozgásáért felelős motorutak áthaladnak.
alak
okok
A neurológus segít a betegség kezelésében.
diagnosztika
Brain Abscess kezelés
- Antibakteriális terápia.
- Abszcesszív lyukasztás: a törzs eltávolítása a tályogról tűvel, a tályogüreg antibakteriális oldattal történő mosása.
- A tályog eltávolítása nyílt módszerrel: a koponyaüreg kinyílik (a koponya csontjainak eltávolítása történik), a tályog eltávolítása a kötőszövet kapszulával együtt, a koponyaüreg zárva van.
Komplikációk és következmények
- A koponya csontjainak csontjai - a koponya csontjainak gyulladása.
- A pusztulás áttörése az agy kamrai rendszerében (intersticiális üregek az agyban): a hidrocefalusz kialakulása (a CSF mennyiségének növekedése - az agy táplálékát és anyagcserét biztosító folyadék) a koponya üregében.
- Epilepszia, miközben megtartja az agy tályogát (a tályog volumetrikus képződés, amelynek jelenléte az agy állandó irritációjához vezet, ami görcsrohamokat okozhat).
Az agyi tályog megelőzése
- Jó táplálkozás (friss zöldségek és gyümölcsök, húskészítmények fogyasztása, A, E, C vitaminok és B csoportba tartozó vitaminok).
- Megfelelő mennyiségű sebészeti segítség a sérülések fertőtlenítésére traumatikus agyi sérülések esetén.
- A gennyes folyamatok időbeni kezelése az orr, a belső és a középfül közötti zúzódásokban.
- A szervezetben a fertőzés fókuszainak időszerű kezelése: forró (a szőrtüszők gyulladásos gyulladása), tüdőgyulladás (a tüdőszövet gyulladása).
Mi a teendő az agy tályogával?
- Válassza ki a megfelelő orvos neurológust
- Pass tesztek
- Szerezzen kezelést az orvostól
- Kövesse az összes ajánlást